UE 2.11 Pharmacologie

🎯 Objectifs de l'UE

• Comprendre la pharmacocinétique (ADME) et la pharmacodynamie
• Identifier les médicaments à index thérapeutique étroit et leurs surveillances
• Connaître les principales interactions médicamenteuses
• Appliquer les règles de sécurité médicamenteuse (5B, 3 vérifications)
• Calculer les débits de perfusion

📖 Points clés

Pharmacocinétique : ADME

A : Absorption : passage du médicament dans la circulation

• Voie orale : effet de premier passage hépatique (métabolisation avant circulation générale)
• Biodisponibilité = fraction du médicament atteignant la circulation systémique
• Facteurs : forme galénique, pH gastrique, motricité digestive, interactions alimentaires

D : Distribution : répartition dans l'organisme

• Volume de distribution (Vd) : grand = large distribution tissulaire
• Liaison aux protéines plasmatiques (albumine ++) : seule la fraction libre est active
• Hypoalbuminémie (dénutrition, hépatique) → fraction libre augmentée → risque toxicité

M : Métabolisme : transformation hépatique principalement (cytochrome P450)

• Inducteurs enzymatiques : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine → accélèrent métabolisme → sous-dosage
• Inhibiteurs enzymatiques : fluconazole, érythromycine → ralentissent métabolisme → surdosage

E : Élimination : rénale (majoritaire) et/ou hépatique

• Clairance de la créatinine (DFG) : si insuffisance rénale → accumulation médicaments à élimination rénale
• Adaptation posologique en IR : aminosides, digoxine, lithium, métformine, HBPM

Pharmacodynamie

Mécanismes d'action :

• Récepteurs (agoniste/antagoniste)
• Enzymes (inhibiteurs)
• Canaux ioniques
• Transporteurs

Relation dose-effet :

• Dose minimale efficace
• Dose maximale tolérée
• Zone thérapeutique = fenêtre entre efficacité et toxicité
• Index thérapeutique = dose toxique / dose efficace (petit IT = danger)

Médicaments à index thérapeutique étroit (IT étroit)

⚠️ Ces médicaments nécessitent une surveillance biologique obligatoire

Anticoagulants

Trough (résiduelle) : concentration avant la prochaine dose
Pic : concentration maximale après administration

Signes surdosage anticoagulants :

• Hématomes spontanés, épistaxis, gingivorragies
• Hématurie, méléna, rectorragie
• Hémoptysie
• Urgence : hémorragie interne, AVC hémorragique

Antidotes :

• AVK → Vitamine K, PPSB (Kanokad)
• HNF → Protamine
• AOD → Idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (anti-Xa)

Digitaliques : Digoxine

Indication : Insuffisance cardiaque à FEVG réduite, fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide

Mécanisme : Inhibition Na+/K+-ATPase → augmentation Ca2+ intracellulaire → effet inotrope positif + chronotrope négatif

Index thérapeutique : Très étroit : digoxinémie cible : 0,5-1,0 ng/mL

• Trough : dosage 8-12h après dernière prise

Facteurs favorisant la toxicité :

• Hypokaliémie (++ diurétiques) → potentialise l'effet toxique
• Insuffisance rénale → accumulation
• Déshydratation, âge avancé

Signes de toxicité digitalique :

• Bradycardie, troubles du rythme (BAV, extrasystoles)
• Nausées, vomissements, anorexie
• Troubles visuels (vision jaune-verte, halos)
• Confusion

Surveillance IDE :

• FC avant chaque administration : ne pas donner si FC < 60/min (bradycardie)
• Kaliémie régulière (hypokaliémie = danger ++)
• Digoxinémie si symptômes évocateurs

Lithium

Indication : Prévention des rechutes dans les troubles bipolaires

Index thérapeutique : Très étroit

• Lithiémie cible (traitement) : 0,6-0,8 mEq/L
• Lithiémie limite : < 1,2 mEq/L
• Toxicité : > 1,5 mEq/L
• Dosage = trough (avant la prise du matin, ≥ 12h après dernière prise)

Facteurs augmentant la lithiémie (risque surdosage) :

• Déshydratation, régime hyposodé, chaleur
• AINS, IEC/ARA2, diurétiques thiazidiques

Signes de toxicité (par ordre croissant) :

1. Léger : tremblements fins des mains, nausées, diarrhée, polyurie
2. Modéré : ataxie, confusion, dysarthrie, tremblements grossiers
3. Sévère : convulsions, troubles de conscience, insuffisance rénale, arythmie → URGENCE VITALE

Surveillance IDE :

• Lithiémie régulière + fonction rénale (créatinine, DFG) + TSH (hypothyroïdie fréquente)
• Hydratation correcte (apport en eau ET en sel normaux)
• Éduquer : jamais de régime sans sel, signaler tout épisode de vomissements/diarrhée

Aminosides

Molécules : Gentamicine, amikacine, tobramycine

Indication : Infections sévères (bactéricidie concentration-dépendante), endocardites, infections nosocomiales

IT étroit : Surveillance du pic et du trough

Effets indésirables :

• Néphrotoxicité : IRA (surveillance créatinine, diurèse)
• Ototoxicité : surdité irréversible (acouphènes, vertiges = signes précoces)
• Allergie

Optimisation PK/PD : Dose unique journalière préférable (meilleur ratio pic/trough, moins de toxicité)

Surveillance IDE :

• Surveillance diurèse, créatinine, ionogramme
• Signes ototoxicité : acouphènes, vertiges, baisse acuité auditive → signaler immédiatement

Principales interactions médicamenteuses

Mécanismes

Interactions à connaître impérativement

Syndrome sérotoninergique

• Triade : agitation + hyperthermie + myoclonies
• Causes : association ISRS + tramadol, IMAO, triptans, lithium
• Urgence vitale → arrêt des médicaments en cause

Règles des 5B et 3 vérifications

(Voir aussi UE 4.4 pour le détail)

Les 5B : Bon patient : Bon médicament : Bonne dose : Bonne voie : Bon moment

Les 3 vérifications :

1. À la préparation
2. Avant l'administration
3. Après l'administration (traçabilité)

Erreurs médicamenteuses : types :

• Erreur d'omission (oubli d'administration)
• Erreur de posologie
• Erreur de voie d'administration
• Erreur de moment
• Erreur de patient

Déclaration d'erreur médicamenteuse :

• Déclaration dans le système de signalement d'événements indésirables (SEREI, SIGNALEMENT.SOCIAL.GOUV)
• Culture non punitive → but = amélioration des pratiques

⚡ À savoir par cœur

🔗 Voir aussi

UE 4.4 Thérapeutiques et soins infirmiers
UE 2.8 Processus obstructifs
Anticoagulants
Lithium
Digoxine
Aminosides
UE 3.2 Projet de soins